Neurofibromatosis News Vol. 26, No. 3, automne 2005

Mise à jour sur les tests de génétique moléculaire de la NF2

par Dre Mia MacCollin Harvard University / Massachusetts General Hospital

(Note de l'ANFQ : Le présent article est tiré du bulletin Neurofibromatosis News, vol. 26, nº 3, automne 2005. La version originale anglaise est disponible à l'adresse suivante : http://www.ctf.org/pdf/newsletters/fall05.pdf. Les droits demeurent la propriété exclusive de la Children's Tumor Foundation de New York. Cette dernière nous autorise à faire traduire des articles en français, mais ne se tient aucunement responsable de la qualité de la traduction.)


Depuis le clonage du gène de la NF2 en 1993, la possibilité de procéder à un test diagnostique de génétique moléculaire chez certaines personnes à risque constitue l'un des avantages concrets dont bénéficient les gens touchés par la NF. Malheureusement, des problèmes techniques nous empêchaient d'offrir ce test à de nombreuses familles, car nous ne pouvions pas repérer la mutation exacte responsable de la NF2 chez elles. Récemment, plusieurs laboratoires ont signalé les causes de cette déficience technique et trouvé des façons ingénieuses de l'éviter. Chez environ 25 % des fondateurs (personnes dont les parents ne sont pas atteints), les mutations peuvent être détectées le plus facilement, et parfois uniquement, dans les tissus tumoraux parce que les tissus non tumoraux sont souvent génétiquement normaux ou présentent une mosaïque (voir Tableau A). Même lorsque des mutations ne peuvent être repérées directement dans les tissus tumoraux, un chromosome normal est souvent perdu avec l'information qui pourrait servir à inférer un diagnostic. Enfin, plusieurs groupes ont signalé un pourcentage élevé de délétions du gène de la NF2 qui échappaient au repérage au moyen de méthodes précédentes. À mesure que les laboratoires de recherche signalent ces résultats, les laboratoires cliniques ont entrepris de combler les lacunes des techniques de précédentes pour effectuer les tests et d'ouvrir la voie à des tests efficaces pour les familles qui n'y avaient pas accès auparavant.

Pourquoi faire un test diagnostique pour la NF2?

Le choix de subir un test de génétique moléculaire pour les adultes ou les enfants à risque (les personnes dont l'un des parents a reçu un diagnostic de NF2) est une décision très personnelle, et chaque personne et sa famille en arrivera à une décision quelque peu différente selon ses expériences et ses valeurs. Pour les adultes à risque, la certitude d'un test de génétique moléculaire donne une tranquillité d'esprit qu'une imagerie par résonance magnétique (IRM) ne peut offrir. Pour les enfants présymptomatiques, le diagnostic moléculaire permet à la famille d'envisager des stratégies proactives de contrôle et d'intervention qui pourraient mener à de meilleures chances de préserver l'ouïe à long terme. Il faut peser ces avantages et les risques psychologiques, familiaux, financiers et d'assurance complexes que comporte les tests diagnostiques.

Le test de génétique moléculaire lors de grossesses à risque (souvent pendant le premier trimestre par prélèvement de villosités choriales) et le diagnostic génétique pré-implantatoire (DPI) (voir Tableau B ainsi que l'article complet sur cette technique) constituent d'autres utilisations importantes de l'analyse génétique moléculaire. Il faut planifier ce genre de test bien en avance de la grossesse prévue et, dans le cas d'une mère atteinte de la NF2, il faudra bien soupeser les risques et les avantages de la fécondation in vitro, jusqu'à ce nous ayons davantage de données sur son utilisation chez les femmes ayant des schwannomes et des méningiomes. Il y a de nombreux cas où le test de génétique moléculaire est possible mais peu utile du point de vue clinique. Le test de génétique moléculaire n'offre actuellement que peu ou pas d'avantages directs pour une personne ayant reçu un diagnostic clinique de NF2, car nous n'avons pas de lignes directrices exactes concernant la façon dont la mutation qui cause la NF2 chez la personne détermine la gravité ou l'évolution de la maladie.

Ce que vous devez savoir!

  • Si vous êtes atteint de NF2 et que vous avez des enfants ou prévoyez en avoir, l'identification de la mutation liée à la NF2 dans votre cas constitue une première étape raisonnable en vue d'un futur diagnostic génétique. Vous devez tenir compte du fait que ces tests sont complexes, qu'il faut des semaines ou même des mois pour avoir les résultats et qu'il arrive souvent que les compagnies d'assurance ne soient pas disposées à les payer.
  • De nombreuses personnes trouvent qu'il est utile d'en discuter avec un conseiller en génétique ou un généticien. Si vous décidiez de procéder, un généticien sera le mieux placé pour déterminer quel type d'analyse moléculaire sera la plus utile ainsi que pour commander le test pour vous. Vous devrez demander à votre fournisseur de soins primaires de vous adresser à un tel spécialiste.
  • Si vous avez déjà participé à une étude génétique, vous devez vous assurer que votre médecin ou conseiller en génétique détermine si des résultats pertinents du point de vue clinique avaient été obtenus.
  • Si vous êtes fondateur (porteur d'une nouvelle mutation) et que vous prévoyez une chirurgie, vous devez demander la congélation rapide des tissus tumoraux en vue d'une analyse moléculaire. Les tissus tumoraux congelés lors de la chirurgie demeureront une source valable pour l'analyse moléculaire pendant des décennies. Les fondateurs ayant précédemment fait l'objet d'une analyse moléculaire sur des échantillons de sang, dont les résultats n'étaient pas concluants, pourraient vouloir répéter l'examen sur des tissus tumoraux.
  • Si vous avez fait l'objet d'une analyse moléculaire par balayage d'exons, dont les résultats étaient négatifs, vous pourriez vouloir envisager une analyse par MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification), soit une analyse par amplification de sonde multiplex ligation-dépendante.

Les personnes n'ayant qu'une seule tumeur liée à la NF2 (par exemple, un seul schwannome vestibulaire ou une seule tumeur de la moelle épinière) (voir Tableau C) n'ont pas la NF, et l'analyse génétique moléculaire n'aidera pas à comprendre leur trouble. Le diagnostic des personnes qui ont des troubles connexes est habituellement clarifié à la suite d'une IRM de la base du crâne (un « protocole du conduit auditif interne ») mais, à l'occasion, l'analyse moléculaire peut être utile après l'IRM. L'utilisation de techniques de diagnostic moléculaire dans ce contexte constitue une question complexe dont il vaut mieux discuter avec un conseiller en génétique ou un généticien ayant une connaissance de la NF.

Quelles méthodes sont disponibles?

Puisque le gène qui cause la NF2 est connu, l'analyse génétique moléculaire peut se faire tant directement (en repérant la mutation ou « faute d'orthographe » exacte chez une personne ou une famille) qu'indirectement (en utilisant des parties d'ADN anonymes qui donnent une « empreinte » unique de la région de la NF2 dans chaque famille). Chaque méthode exige l'accès à des échantillons de tissus différents, comporte des coûts différents et peut être utilisée dans des situations différentes.

Méthodes indirectes - analyse de liaison et analyse de perte d'hétérozygotie : (voir Tableau D) L'analyse de liaison utilise des parties d'ADN anonymes à l'intérieur et autour du gène de la NF2 pour découvrir lequel des deux chromosomes 22 dans le corps d'une personne porte la mutation liée à la NF2. Puisqu'il s'agit d'une méthode indirecte, il n'est pas nécessaire de trouver la mutation exacte, ce qui en fait une technique relativement rapide et peu coûteuse. L'analyse de liaison ne peut s'utiliser que lorsque plus d'une personne sont atteintes dans la famille, et certaines réserves s'appliquent lorsqu'un fondateur est utilisé dans l'analyse de liaison (voir « Qu'est-ce qu'une mosaïque? »). À ce stade, l'analyse de liaison ne devrait pas servir au diagnostic pré-implantatoire.

L'analyse de la perte d'hétérozygotie est semblable à l'analyse de liaison, car elle utilise des parties d'ADN variables pour déterminer le chromosome touché mais non la mutation exacte. Toutefois, contrairement à l'analyse de liaison, l'analyse de perte d'hétérozygotie peut s'utiliser lorsqu'une seule personne est atteinte, mais il est nécessaire d'avoir des tissus tumoraux présentant une perte d'hétérozygotie pour effectuer le test.

Méthodes directes - balayage d'exons et recherche de délétions : Le gène de la NF2 comporte 17 « chapitres », ou exons, parsemés de régions non codantes, ou introns, et couvre au total 35 000 paires de base sur le chromosome 22. Presque chaque groupe de personnes apparentées ayant la NF2 possède une mutation différente au niveau du gène de la NF2 qui est partagée seulement par les autres membres atteints de la même famille. On repère habituellement les petites fautes d'orthographe, comme la substitution d'une lettre par une autre, en examinant chacun des chapitres séparément pour voir s'il y a des erreurs, un procédé qui s'appelle le « balayage d'exons ». La séquence de ces « chapitres » peut également être déterminée directement. Le balayage d'exons ou séquençage direct s'applique le mieux aux tissus tumoraux chez les fondateurs, et ce procédé est coûteux et prend du temps. Bien que les méthodes de balayage d'exons soient bien validées, la plupart des chercheurs ont découvert que les petites fautes d'orthographe qu'elles permettent de déceler sont présentes chez moins de 66 % des patients ayant la NF2. En outre, les mutations détectées par balayage d'exons sont celles qui sont retrouvées chez les patients les plus gravement atteints, ce qui a donné lieu à la situation frustrante d'un manque de diagnostic génétique moléculaire pour la plupart des descendants des personnes légèrement touchées.

La MLPA est un mécanisme développé récemment qui vise à trouver les délétions qui échappent au balayage d'exons parce qu'un ou plusieurs « chapitres » du gène de la NF2 sont perdus. Des travaux récents suggèrent que la plupart des personnes non mosaïques dont les mutations ne peuvent être trouvées au moyen d'un balayage d'exons standard auront des délétions qui pourront être détectées par la MLPA. Puisque nous n'avons pas encore une idée précise du degré de facilité de détection des mosaïques par la MLPA, ce procédé devrait être effectué sur les tissus tumoraux des fondateurs, dans la mesure du possible.

Tableau A : Qu'est-ce qu'une mosaïque?

La mosaïque provient d'une mutation qui a lieu APRÈS la fécondation de l'ovule et une ou plusieurs divisions de la cellule résultante. Puisque la mutation se fait dans une seule parmi de nombreuses cellules dans l'organisme qui se développe, le patient sera un mélange de cellules normales et de cellules porteuses de la mutation. Les personnes mosaïques peuvent transmettre la NF2 à la génération suivante si les cellules germinales (ovule et spermatozoïde) sont parmi la sous-population porteuse de la mutation. La mosaïque ne peut se produire que chez un fondateur (la première personne dans une famille à avoir la NF2); toutes les générations suivantes seront non mosaïques.

Tableau B : Qu'est-ce que le diagnostic génétique pré-implantatoire?

Le diagnostic génétique pré-implantatoire, ou DPI, comporte la fécondation in vitro (le traitement hormonal de la femme de manière à permettre la production de plusieurs ovules fertiles, l'extraction de ces ovules et leur fécondation à l'extérieur du corps), le test de génétique moléculaire des masses cellulaires (embryons) ainsi créées, puis l'implantation des embryons dont le résultat du test indique l'absence de la mutation responsable de la NF2. Le DPI offre l'avantage d'un diagnostic prénatal sans l'interruption potentielle d'une grossesse atteinte. Le DPI est coûteux et n'est pas encore couvert par l'assurance; de plus, les risques liés au traitement hormonal des femmes ayant la NF2 ne sont pas encore connus. Pour obtenir de plus amples renseignements (en anglais), vous pouvez consulter le site http://www.givf.com/pgt_sepv.cfm.

Tableau C : Quels troubles sont reliés à la NF2?

Le schwannome vestibulaire unilatéral : Un seul schwannome vestibulaire, ou schwannome vestibulaire unilatéral (SV, connu formellement sous le nom de neurinome acoustique), est l'une des plus fréquentes tumeurs chez les humains. Les gens ayant un seul SV développent généralement des symptômes plus tard dans la vie et n'ont aucun risque de transmettre la tendance de formation de tumeurs à la génération suivante.

- Le schwannome vestibulaire unilatéral avec d'autres tumeurs liées à la NF2 : Certaines personnes mosaïques ne développeront la NF2 que dans une partie de leur corps, ce qui entraînera une tumeur d'un seul nerf vestibulaire, et épargnera donc le nerf vestibulaire du côté opposé, ainsi que des tumeurs multiples liées à la NF2 (comme des méningiomes) surtout du même côté du corps.

Les méningiomes multiples : Environ 5 % des personnes ayant des méningiomes (tumeurs des membranes du système nerveux central) ont des tumeurs multiples, et une toute petite proportion de celles-ci transmettront une tendance semblable à la génération suivante. Le plus souvent, les gens qui ont des méningiomes multiples visibles sur une IRM n'ont en fait qu'une seule tumeur qui s'est étendue par le liquide entourant le cerveau et a fait surgir des tumeurs indépendantes.

- La schwannomatose : Les personnes qui ont des schwannomes multiples mais qui n'ont pas de schwannomes vestibulaires ont un trouble distinct de la NF2 d'un point de vue clinique et génétique.

Tableau D : Analyse de liaison et analyse de perte d'hétérozygotie

Certaines parties de l'ADN humain sont très variables ou polymorphes, de sorte que de nombreuses personnes manifesteront une différence entre la partie qu'elles ont héritée de leur mère et celle qu'elles ont héritée de leur père. La découverte de ces différences nous permet d'inférer si une personne est atteinte ou non sans connaître la mutation exacte dans la famille. Dans le panneau de droite, le marqueur au centre a été transmis du grand-parent atteint au parent, et c'est ce marqueur qui serait transmis à un enfant atteint. Dans le panneau de gauche, la tumeur d'un parent atteint a subi une perte de matériel génétique lorsqu'on la compare à un échantillon de sang. Puisque la tumeur ne perdra que du matériel génétique normal, on peut diagnostiquer un enfant non atteint. Si le parent est fondateur, la transmission de l'autre marqueur met l'enfant à risque, mais le diagnostic ne peut être définitif.